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医疗保险相关政策规定

 

 一、医疗保险的参保对象

  所有的城镇用人单位和城镇职工都必须参加城镇职工基本医疗保险。

 

      除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括全市农村居民、城镇非从业居民、学校学生,都可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

二、医疗保险的参保缴费标准  

(一)职工医保缴费标准

基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。

用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%,职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%;城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险,单位缴费费率为6%,职工个人不缴费。大病医疗互助90元/年/人,意外伤害30元/年/人。

失业人员在领取失业保险金期间,由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续,并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费,个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。

灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%,由个人全额缴纳基本医疗保险费,不建立个人医疗账户。

      (二)居民医保缴费标准

      城乡居民每年10月10日—12月31到街道政务中心进行参保登记,持身份证到华融湘江银行缴费,办理下一年度参保、续保手续。每年个人缴费标准根据省、市要求和基金运行情况适时调整。2018年度的个人缴费标准为180元/人/年,政府补助460元/人/年。

新生儿在出生28(含)天内取得统筹地区户籍,并缴纳参保费用(2018年度的个人缴费标准为180元/人/年)的,可自出生之日起享受居民医保待遇。

       其他因户籍变动等客观原因或特殊情形(含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保需转城乡居民医保等)导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在办理户籍手续后60天内参加居民医保,按当年度城乡居民医保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费(2018年全年640元/人,不享受财政补贴460元),从缴费的第30天后开始享受基本医疗保险待遇。

  三、参保人员门诊管理及费用支付规定

 

      (一)门诊就诊(包括职工医保及居民门诊大病)管理办法

1、参保人员凭本人医保本、社保卡、身份证到门诊就诊;

2、参保人员就诊时,必须做到病人、病历本、IC卡相符,不得甲卡乙看,有违反者,医保局将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚;

3、医院按照医保政策要求审核医保病人的门诊病历、处方。符合医保政策的基本医疗费用,职工可用社保卡中个人帐户记帐消费(居民无个人帐户),不符合医保政策规定的医疗费用不能用社保卡记帐消费;

 4、社保卡的职工个人医疗帐户已无费用,或居民门诊大病超过限额报销标准以及自负段部分,由个人缴纳现金支付;

 5、药品用量规定:急性疾病3天量,一般疾病57天量,慢性疾病15—30天量。

    (二)医保门诊费用的支付

     1、职工医保门诊费用的支付

参保职工在定点医院就医发生的门诊医疗费用由本人的个人帐户开支。超出个人帐户金额的部分,医保基金不再予以支付,由职工全额自费。

 

:职工医保个人帐户金额的构成:

 

参保类型

   

     

基本

医疗

45岁以下(45)的在职职工

职工个人缴纳的医保费+用人单位缴纳的职工个人缴费基数的0.7%

45岁以上的在职职工

职工个人缴纳的医保费+用人单位缴纳的职工个人缴费基数的1.2%

退休人员

规定基数的3.4%

医保个人帐户利息每年存入其中。

 

 

2、居民医保门诊费用的支付

居民医保按照保住院、保大病的原则,重点解决城乡居民住院和门诊大病的医疗费用,不建立个人帐户,门诊一般疾病全额自费。

3、特殊情况,某些病程较长,需连续治疗或长期服药,符合住院条件又能够在门诊治疗的疾病,可按规定申请办理职工门诊特殊病种或者居民门诊大病,执行职工门诊特殊病种、居民门诊大病报销政策。

     (三)职工门诊特殊病种、居民门诊大病管理规定

1、概念:某些病程较长,需连续治疗或长期服药,符合住院条件而又可以在门诊治疗的病种,称为城镇职工门诊特殊病种或城镇居民门诊大病。

2、病种:恶性肿瘤;尿毒症;肾脏移植术后抗排异;肾病综合症;类风湿性关节炎(活动期);高血压三期;不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常者;肺心病(出现右心衰竭者);风湿性心脏病(心功能三级);哮喘(年住院三次以上者);糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症状之一者);甲状腺功能亢进症;甲状腺功能减退症;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者);慢性再生障碍性贫血;原发性血小板减少性紫癜;慢性活动性肝炎;肝硬化;浸润型肺结核;精神分裂症;中风后遗症偏瘫;帕金森病;中枢神经系统脱髓鞘疾病;重病肌无力;癫痫;垂体瘤;克隆氏病;痴呆;泛发性银屑病。

3、鉴定申报手续的办理:

    (1)申报时间:湘潭市职工医保为每年5月、11月的1至10日;居民医保为每年的6月、12月的1至10日。

    (2)资料准备:

   ①本人医保本;②最近2-3年的疾病资料;③一寸相片一张;④身份证;  社保卡

  (3)申报及审定程序:

①参保人员持以上资料到特殊病种审批定点医院门诊挂号窗口挂门诊特殊病种或居民门诊大病鉴定号交纳鉴定费,在门诊特殊病种窗口领取《特殊病种(门诊大病)申请表》,填写姓名、身份证号码,粘贴一寸照片;

②持《申请表》、本人医保病历本及相关疾病资料到特殊病种鉴定诊室进行鉴定,鉴定主任填写鉴定意见;

③持已填写鉴定意见的《申请表》,以及本人医保病历本、相关疾病资料到医院医保审核窗口签字盖章备案;

④市医保局组织医疗专家委员会专家对申报材料进行最终认定,符合特殊病种(门诊大病)条件的,确定其限额费用指标。

4)特殊病种(门诊大病)年审要求:

特殊病种(门诊大病)由市医保局实行分类年审,根据疾病的不同特点,特殊病种门诊有效期为1—5年不等。超过有效期,待遇自动终止。如需继续享受,应在有效期最后一个月到任一初审医疗机构进行复审(按原评审程序办理),对于慢性肾衰的血液透析和腹膜透析、脏器移植术后、血友病等病种,由复审医疗机构副高及以上职称的医师填表、医保办盖章后,直接交到医保经办机构进行复审。经复审不符合条件的,不再享受特殊病种门诊待遇;病情发生明显变化的,确定新待遇标准。

5)特殊病种(门诊大病)费用支付:

 ①特殊病种病人每年只能选择1-2家特门定点医疗机构就医,并签订就医协议,原则上一年一定。

②特殊病种(门诊大病)门诊指标费用仅限本人特殊病种范围内疾病使用,不得超量开药(不超过1个月的药量),不得开处与特殊病种(门诊大病)无关的药品。

③特殊病种就诊时,须带医保门诊病历本,并出示已粘贴在医保本上的“特殊病种就诊须知”作为识别卡。定点机构机构须将病情详细记录在医保病历本上,并凭识别卡和医保卡录入特殊病种报帐。

④特殊病种医疗费用在当年个人帐户费用(不含沉淀金)用完后,由个人支付自负段300元,再由统筹基金按比例报销。

⑤特殊病种(门诊大病)人员如住院治疗,相应核减其住院期间的特殊病种(门诊大病)限额指标(住院时间不足一个月的,按一个月核减;超过一个月不足两个月的,按两个月核减,以此类推)。

 ⑥特殊病种(门诊大病)限额费用指标按月划入个人社保卡中。市职工医保特殊病种当月指标,当月使用,跨月作废。

居民医保当月指标未使用完的,可顺延至下月使用,但当年指标当年有效,不跨年度使用。

四、参保人员住院管理及住院费用支付规定

     (一)医保病人住院须知

1、参保人员持本人社保卡、医保本(医保本上粘贴开住院证医师书写的此次门诊收入院记录)到收住病室办理住院手续,交纳一定金额的“住院自负预付款”。

2、病室确认住院人员医保性质,核查人证相符。医保局现场拍照查房,如发现有甲卡乙看,冒名住院者,将按有关规定对患者、参保人员及收治病室进行严肃处罚。

3、如因急诊住院,未带医保本、医保卡办理好医保住院登记手续的,必须在入院后日内带本人社保卡或医保卡、医保本和身份证在住院部医保窗口办理登记。否则,此次住院按停卡办理,全额缴纳现金住院。

4、住院期间必须24小时在院,更不得在外留宿,医保局将随时要求病室拍照上传住院病人在床照片;如不在床,该次住院费用医保局全额拒付。

5、不符合入院指征,可以门诊诊治的,医院不得收入院。

6、符合出院指征,可以出院的病人,医院必须及时办理出院结算手续,不能拖床、挂床。

7、因病情治疗需要使用医保目录外项目及医保目录内比例自付项目时,病室需事先告知病人或其家属,征得同意并签字认可后方可使用。

8、出院不得带检查治疗项目。医保局规定的出院带药量:一般疾病不超过7天量,慢性病不超过15天量,品种不超过5种。

9、入院前发生的门诊费用,不得纳入住院费用结算。

10、因外伤住院的医保病人,需及时办理意外伤害认定手续,提供受伤证明材料(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过等),经所属医保局审批认可后,方可列入医保报销范围。未通过意外伤害认定的,住院费用病人全额自负。

11、医保病人出院三天内,持全部预交款收据完成医保结算,不能延误。

     

    (二)住院医疗费用的支付

1、费用支付分三段进行计算:

按照“费用分段”的原则,住院费用划分为以下几个段次:① “预先自付部分”→ ② “自负段”→ ③ “统筹段”,依次计算。年度内多次住院的医疗费用,用“费用累加”的方法,进入相应费用段次,依次计算。

2、费用支付分段计算标准:

1)预先自付部分:包括完全自费项目费用和比例自付项目费用,由病人个人现金支付,也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。

完全自费项目费用:指所有未列入医保报销目录的完全自费的药品、检查、治疗、材料等项目费用。

比例自付项目费用:指医保目录内规定的特殊检查(包括CT、MRI、冠脉造影、彩超等自负20%—30%)、特殊治疗(包括腹腔镜手术、介入手术、支纤镜灌洗、绿激光、血透、腹透等自负10%—20%)、乙类药品(自负5%—30%)、血液制品(自负10%—20%)的自负比例部分,大型内置材料超限报标准的费用,超限报标准的床位费,以及转外就医、异地安置等按比例自负费用。

2)自负段:自负段也叫起付标准,由个人现金支付,也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。

       (3)统筹段:自负段以上的费用进入统筹段。统筹段主要由统筹基金支付,但个人也要承担一定的自负比例。统筹段自负比例的费用由个人现金支付,也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。

我院医保患者住院费用报销比例(依据湘潭市医保报销政策)

人员

预先自负部分

自负段(元)

统筹段报销比例

职工

特检、特治、乙类药品等按比例自负的费用,以及全自费药品和项目等费用

首次住院600元;

再次住院300元;

 

0-1万元段

1-10万元段

10-30万元段

在职

84%

92%

94%

退休

90%

94%

94%

居民

(同上)

首次住院600元;

再次住院300元;

全年自负段2300元封顶

年度基本医疗最高支付限15万元

70%

 

      3、居民医保个人负担的合规医疗费用累计超16000元以上的费用(建档立卡贫困人口、特困人员以及城乡低保对象为8000元以上的费用)进入居民大病保险报销,累计补偿总额不超过20万元。

 

居民大病保险补偿报销比例(依据湘潭市医保报销政策)

进入居民大病保险的费用

3万元(含)以内

3万元至8万元(含)

8万元至15万元(含)

15万元以上部分(全年累计补偿不超过20万元)

报销比例

50%

60%

70%

80%

 

 

 

 

      五、医保审批项目及程序、付费标准

    (一)审批项目:

     1、特殊检查项目:检查项目费用在150元以上的,都属于特殊检查项目。如:CT、MRI、SPECT、彩色多普勒仪等。

     2、特殊治疗项目:血液透析、腹膜透析、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、冠脉支架术、安装心脏起搏器、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜、γ—刀、X—刀,肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等。

     3、大型治疗材料:冠脉支架、心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工喉、人工股骨头等。

     4、血液制品、部分特殊药品。

     5、外伤住院,需提供受伤证明材料(包括受伤时间、受伤地点、受伤经过等),经所属医保局进行意外伤害性质认定审批后,方可进入医保报销。   

    (二)审批程序:

凡需审批的项目,先由经治医师写出申请单,科室主任签名提交医院医保办审批(意外伤害审批经医院医保办审批后,还需报医保局审批同意)后,方可执行。急诊可先执行后补批,但补批手续必须在48小时内完成。否则所发生费用,医保基金一律不予报销。

    (三)付费标准:

    1、特殊检查,个人先自负20%~30%;

    2、特殊治疗,个人先自负10%~20%;

    3、大型医疗材料按规定限价报销;

    4、血液制品、部分特殊药品,个人先自负5%—30%。

    5、转外就医,事先已办理转诊审批手续,经医保局审批同意的,个人先自负10%;

    六、工伤保险职工就诊规定

    1、工伤保险参保职工受伤后,应及时通知本单位工伤保险经办部门。参保单位必须在24小时内报市工伤保险管理局事故情况,3日内报送《湘潭市参保单位工伤事故报告表》。

    2、工伤职工需携带《工伤保险诊疗手册》、身份证、单位介绍信到指定的工伤定点医院就诊。

    3、医师接诊工伤参保职工,必须认真核对《工伤诊疗手册》与病人是否相符,按工伤疾病与工伤保险目录范围内的药品和诊疗项目(参照基本医疗三个目录标准执行)合理治疗。

    4、接诊医师应将工伤病人受伤及治疗情况详细记录在《工伤诊疗手册》内。

    5、工伤职工确需住院治疗的,职工单位必须到市工伤局备案;同时持《工伤诊疗手册》办理住院手续;如旧伤复发的工伤病人持旧伤复发住院通知单和身份证到医院医保办审核登记。工伤病人未来院办理工伤登记确认手续之前发生的医疗费用,全额由工伤病人单位负责。

    6、工伤病人单位凭《工伤认定决定书》(或《工伤职工旧伤复发申请表》)和公民身份证复印件向医院申请挂帐。医院通过住院信息系统向工伤局申请,经工伤局确认后办理挂帐手续。未办理挂帐手续的工作病人,必须全额现金支付住院费用。

    7、接诊医师严格按照工伤保险政策规定范围内的检查治疗项目执行。只能使用《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《诊疗项目目录》规定的药品、检查、治疗项目,超范围的工伤保险基金不予报销。

    8、工伤职工单位必须配合医院做好职工在院治疗期间的各项报批手续。住院期间因病情治疗需要,需要使用特殊检查、特殊治疗、特殊药品、特殊材料时,医师必须开出工伤病人项目审批申请单,由院医保办审批,并经市工伤局同意后方可使用。否则,市工伤局均不予支付。

    9、工伤职工出院时,医院只能提供与工伤治疗有关的药品,所带药品的数量标准:急性病不超过15天量,慢性病不超过30天量。带药品种不得超过4种。医师在职工《工伤诊疗手册》上书写出院小结以备查。

    10、工伤职工在治疗期间由于下列情况之一发生的医疗费用,不列入工伤保险基金支付范围:

  (1)住超标准病房,进行超标准检查、治疗和使用超规定范围用药的费用;

  (2)治疗工伤疾病期间非工伤疾病所发生的医疗费用;

  (3)因医疗事故所发生的费用;

  (4)没有医嘱或病历记载的住院医疗费用;

  (5)到药店自购药品的费用;

  (6)特需医疗服务费:如点名手术、点名麻醉、点名护理、点名检查等费用;

  (7)符合出院条件拒不出院继续发生的费用。

     七、生育保险支付标准及待遇

   (一)我市生育保险支付标准暂定为:

    1、职工生育保险支付标准

   (1)阴道自然分娩、无并发症(含侧切):              2500元

   (2)阴道难产无产时并发症:                                3000元

   (3)剖宫产无严重并发症、合并症:                       3800元

   (4)难产性剖宫产:                                             4500元

   (5)妊娠严重并发症、合并症剖宫产:                     5000元

   (6)妊娠合并症、并发症阴道分娩无产后出血:          3000元

   (7)阴道分娩并产后出血(输血2个):                   3500元

   (8)剖宫产并发产后出血(输血2个):                    5500元

   (9)妊娠合并症、并发症剖宫产并产后出血(输血2个): 5500元

   (10)围产期严重并发症治疗(妊28周—产后4周):     6500元

   (11)妊娠期疾病治疗(不包括终止妊娠):             2500元

   (12)计生手术并发症                            3000元

   (13)上环、取环:                                           300元/人.次

   (14)门诊早孕人流、药流、钳刮术:               400元/人.次

   (15)住院早孕人流、药流、钳刮术:               800元/人.次

   (16)中孕利凡诺引产、水囊引产、药品引产:       1500元/人.次

   (17)单胎门诊检查费:                           800元/人.次

   (18)多胎门诊检查费:                           900元/人.次

    2、 居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定,在定点医疗机构发生的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助。平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元,在定点医疗机构实行即时结算。

    (二)生育保险统筹基金不予支付的项目范围:

       婴儿诊治费、陪人费、空调费、生活物品购置费、膳食费、超标准床位费、无痛分娩费、镇痛费以及其他本人要求享受特殊服务项目所发生的费用等均不得纳入统筹基金支付范围。

     八、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

    (一)服务项目类:挂号费,院外会诊费,出诊费(含家庭病床巡诊费),检查治疗加急费,点名手术、会诊、检查、护理附加费,加台手术费,家庭医疗保健服务费,特殊病房费等,

    (二)医疗服务设施类:急救车费、担架费、煤火费(指自做饭菜或煮药用)、空调费(抢救室、手术室除外)、电视费、陪护费、理发费、膳食费、中药煎药费、书报费、水电费等;

    (三)非疾病治疗项目类:各种美容、健美,减肥、增胖、增高,健康体检、预防保健,康复,医疗咨询、暗示疗法与诱导疗法等项目费用。

    (四)诊疗设备及医用材料类:正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目;各种康复性器具;各种自用的保健、按摩、检测和治疗器械等费用。

    (五)治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植费;近视眼矫形手术费;气功疗法、音乐疗法(精神病患者除外)、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。

    (六)治疗期间,与病情无关、与诊断不符的医疗费用。

    (七)其他:戒毒、不育(孕)症、性功能障碍、性病的诊疗费,婚前检查费;违反计划生育而发生的一切医疗费;因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、家庭纠纷致伤、违规、违法、违纪、犯罪行为引起的医疗费;由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费。

    (八)工伤(职业病)、生育所发生的医疗费用分别由相关的工伤保险、生育保险基金支付,不在基本医疗保险基金中开支。

    (九)依法应当由第三方责任的医疗费用。

    (十)超过医保报销目录和支付标准的医疗费用,以及其他规定不得纳入基金支付的。

      九、异地医保病人就诊需知

1、异地医保病人办理住院手续时,需出具本人有效的二代社会保障卡并事先告知经办人员,病房核实身份证、社保卡与本人是否相符,按湘潭市医保政策进行管理。

2、异地医保病人在参保地医保局办理异地就医联网结算备案后,可在医院按照就医地目录、参保地政策直接进行医保联网结算,只须支付个人自付部分费用。

病房核查异地就医联网结算住院病人身份证与病人身份是否相符,并在身份证复印件上签署“人员身份已核”加盖病房公章,将已核实的身份证复印件交由住院部备案结算。

3、异地医保病人未在参保地进行异地就医联网结算备案的,个人必须全额现金支付住院费用,持结算发票和费用清单、出院疾病诊断证明书、出院记录等相关资料回参保地医保局报销(住院前需备案),报销政策由病人参保所在地医保局解释。

 

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